Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

* Verplicht veld.

Soort melding *

Voorletters *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geboorteplaats

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Geslacht *

Man

Vrouw

Anders

Stap 2 van 6
Adresgegevens

* Verplicht veld.

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats *

Mobiel nummer *

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres *

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

* Verplicht veld.

Zorgverzekeraar *

Naam zorgverzekeraar *

Polisnummer *

Verzekering begindatum

Dag

Maand

Jaar

Huisarts

Stap 4 van 6
Medicatieoverdracht

* Verplicht veld.

Geeft u toestemming voor het opvragen van relevante labwaarden bij uw arts? *

Nee

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

* Verplicht veld.

Apotheek Horus
Lage Witsiebaan 39
5042 DG Tilburg

Toestemming *

Ja - Ik geef wel toestemming aan deze zorgaanbieder om mijn gegevens te delen via het LSP

Nee - Ik geef geen toestemming aan deze zorgaanbieder om mijn gegevens te delen via het LSP

Datum van tekenen: 23-04-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum: --
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum: --
Huisarts

Medicatieoverdracht

Toestemming opvragen labwaarden

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord *

Maandag:	09.00 tot- 12:30 13:30 tot- 17.30
Dinsdag:	09.00 tot- 12:30 13:30 tot- 17.30
Woensdag:	09.00 tot- 12:30 13:30 tot- 17.30
Donderdag:	09.00 tot- 12:30 13:30 tot- 17.30
Vrijdag:	09.00 tot- 12:30 13:30 tot- 17.30

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Stap 1 van 6 Persoonsgegevens

Stap 2 van 6 Adresgegevens

Stap 3 van 6 Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 6 Medicatieoverdracht

Stap 5 van 6 Opmerkingen

Handtekening *

Handtekening ouders/voogd

Stap 6 van 6 Samenvatting

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens

Medicatieoverdracht

Opmerkingen

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 6
Medicatieoverdracht

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting